La presidenta de la investigación de Lady Justice Thirlwall sobre los asesinatos perpetrados por la enfermera Lucy Letby ha determinado que la pérdida de bebés en el Hospital Countess of Chester fue evitable si se hubieran implementado medidas de protección. Identificó un “fallo completo en la protección de los bebés en la unidad neonatal”, con una mala gestión y gobernanza en el centro del colapso.
Letby, ahora de 36 años, fue sentenciada a 14 cadenas perpetuas en 2023 después de ser declarada culpable de siete asesinatos y siete intentos de asesinato. Un segundo juicio en 2024 añadió otra cadena perpetua después de que un jurado alcanzara un veredicto sobre uno de los cargos de intento de asesinato que el jurado original no había podido alcanzar.
El Patrón Que Debería Haber Desencadenado la Acción
De las cuatro muertes registradas entre junio de 2015 y agosto de 2015, tres de ellas —bebés A, C y D— ocurrieron en rápida sucesión a principios de junio, y no se consideraron un cúmulo a pesar de coincidir con el total del año completo condensado en solo dos semanas. La muerte del bebé E en agosto llegó como un evento inesperado y fue examinada en una reunión del panel de incidentes graves, donde estuvieron presentes tanto el director médico como el director de enfermería.
Lo que Thirlwall calificó de “sorprendente” fue que nadie involucrado hizo ninguna conexión con las muertes anteriores. En agosto de ese año, el total de cuatro muertes era el más alto desde 2008, y se doblaría para finales de año.
La Dra. Thirlwall concluyó que se deberían haber tomado medidas de protección si el médico, identificado en el informe como Dr. ZA, no hubiera ignorado el resultado de la prueba de insulina para el bebé F en agosto de 2015. Tal intervención habría detenido los ataques a los bebés G, H, J, K, L, M y N, y prevenido las muertes del bebé I, O y P.
Cómo el Retraso Costó la Vida a los Bebés
Si todos los bebés de los que Letby fue condenada por asesinato se eliminaran del conteo anual de muertes en la unidad neonatal, los números de mortalidad serían de tres en 2015 y tres en 2016, lo que aproximadamente coincide con lo que había ocurrido antes. A partir de julio de 2016, ha habido solo una muerte en la unidad, que ocurrió en septiembre de 2019.
Las muertes de los bebés O y P podrían haberse evitado, junto con los ataques a los bebés J, K, L, M y N, si se hubieran implementado medidas de protección en octubre de 2015, tras la muerte del bebé I, al retirar a Letby de la unidad.
En febrero de 2016, el Dr. Ravi Jayaram debía informar sobre lo que había observado con respecto al bebé K. Cinco meses después, en mayo de 2016, nadie mencionó la protección durante una reunión con los ejecutivos; de haberlo hecho, las muertes de los bebés O y P podrían haberse evitado.
El liderazgo falló una y otra vez.
Señaló que los directivos del hospital actuaron de manera «autoritaria, en contra de todos los principios de protección y temeraria», un punto que Thirlwall hizo cuando dijo que «repetidamente fallaron en el deber de candor con los padres, los investigadores y los reguladores».
El director médico Ian Harvey «buscó controlar la narrativa», presentando el caso como él lo veía. Se aseguró de que solo se vieran los documentos que respaldaban su caso, si era necesario escribiéndolos él mismo.
Cuando existía la sospecha de que un bebé había sido dañado y otros podrían estar en riesgo, Alison Kelly, directora de enfermería y jefa de protección, sabía que tenía que actuar, pero no lo hizo.
La forma en que Tony Chambers gestionaba las cosas en lo que respecta a los expertos externos era dominante, y las presentaciones que hacía al consejo fueron un «ejercicio de relaciones públicas». Su objetivo siempre fue retrasar o detener la investigación policial, y logró mantenerla en suspenso durante casi un año.
El informe fue crítico con una serie de revisiones internas y externas encargadas por los líderes del hospital después de que surgieran preocupaciones sobre Letby. La directora de enfermería de atención urgente, Karen Rees, había «perdido todo juicio» y tenía un «enfoque hostil», descubrió Thirlwall. El juicio de la gerente de unidad, Eirian Powell, «se vio afectado por la opinión de que Letby era una muy buena enfermera».
Los padres se mantuvieron en la oscuridad.
Los padres de los bebés fueron puestos «a mantener en la oscuridad durante años» porque existía la preocupación de que sus hijos podrían haber sido dañados intencionalmente. Thirlwall describió el trato como «reprehensible», y señaló que los funcionarios del hospital citaron el riesgo de perturbar a los padres como una razón conveniente para evitar una llamada policial.
En cuanto a cómo fueron tratados los médicos, argumentó que nunca debió ser una cuestión de enfermeras contra médicos, sino de mantener a los bebés seguros. Los médicos no recibieron la protección de la política de denuncia de irregularidades Speak Out Safely, y los altos directivos intentaron «eliminar a» (manage out), lo que implica que los consultores podrían ser denunciados al organismo de supervisión del Consejo Médico General.
El hospital llamó a la policía cuando ocurrió en 2017, y Thirlwall continuó diciendo que «parece que nadie entendió que se requiere una acción de protección cuando se sospecha que un miembro del personal está causando daño deliberado —y no requiere que los colegas estén seguros de la culpabilidad».
«Todo el asesoramiento sobre protección no hará ninguna diferencia en la seguridad de los bebés si aquellos a quienes se les expresan las preocupaciones no hacen nada», dijo. Destacó que «todavía no existe un protocolo a nivel nacional del NHS sobre daño deliberado».
Lo que hizo Letby
Cuando no estuvo de acuerdo con las instrucciones de la dirección, Letby las ignoró por completo, y fue descubierta gritándole a su gerente. El informe también reveló que ella falsificó registros y que un bebé bajo su cuidado fue descubierto cubierto de sus propias heces. Fue encontrada repetidamente mintiendo en sus tratos con amigos y colegas, y los pacientes la describieron como «desalmada» e «inapropiada».
Durante una investigación que duró aproximadamente 14 meses, Letby fue arrestada en tres ocasiones distintas antes de ser acusada de múltiples asesinatos y homicidios en grado de tentativa en noviembre de 2020. Su juicio tuvo lugar en el Tribunal de Distrito de Manchester, donde se prolongó durante unos 10 meses después de comenzar en octubre de 2022. Fue declarada culpable de los cargos y recibió las cadenas perpetuas detalladas anteriormente.
Caja de Datos Clave
- Siete bebés asesinados
- Siete bebés en los que se intentó un homicidio
- 14 cadenas perpetuas impuestas en 2023
- Segunda cadena perpetua añadida en 2024 después de un nuevo juicio
- Primeras tres muertes en junio de 2015: bebés A, C y D
- Cuarta defunción: bebé E, agosto de 2015.
- Una defunción desde julio de 2016: septiembre de 2019.
- La policía interviene en 2017.
- El juicio comenzó en octubre de 2022 y duró aproximadamente 10 meses.
Cronología de eventos.
| Fecha. | Evento. |
|---|---|
| Junio de 2015. | Mueren los bebés A, C y D. |
| Agosto de 2015. | El bebé E muere. |
| Agosto de 2015. | Resultado de la prueba de insulina del bebé F desestimado ( |
| Octubre de 2015 ( | Fallecimiento del bebé I ( |
| Febrero de 2016 ( | El Dr. Ravi Jayaram debió haber reportado al bebé K ( |
| Mayo de 2016 ( | No se reportaron preocupaciones sobre la protección en la reunión ejecutiva ( |
| Noviembre de 2020 ( | Se presentaron cargos, múltiples homicidios e intentos de homicidio ( |
| Octubre de 2022 ( | Juicio comienza en el Tribunal de Corona de Manchester ( |
El sistema falló a los bebés porque los adultos no actuaron sobre las señales de advertencia antes de ellos, concluye Thirlwall. Desde el principio, el patrón de muertes era visible. Una y otra vez, la oportunidad de detener a Letby estuvo presente. Lo que faltaba era el coraje para actuar.
La investigación ha señalado las fallas. )
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