Medicare ging im vergangenen Jahr fast 57 Milliarden Dollar durch unrechtmäßige Zahlungen verloren. Diese Zahl übersteigt das geschätzte Jahresgehalt von etwa 214.000 Hausärzten, so der jüngsten Bericht der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Die Behörde wehrt sich mit einem „War Room“-Ansatz, der Betrug bekämpft, bevor das Geld die Hand wechselt, und die Ergebnisse beginnen sich abzuzeichnen.
Im März 2025 startete CMS sein Medicare „Fraud War Room“ und brachte Datenanalysten, Ermittler, Anwälte und Strafverfolgungsbehörden zusammen, um gemeinsam gegen verdächtige Abrechnungen vorzugehen. Dieser Wechsel bewegt Medicare von einem „Zahlung und Verfolgung“-Modell zu einem „Einfangen und Stoppen“-Modell. Der Unterschied ist einfach: Anstatt Ansprüche zu bezahlen und dann die Personen zu verfolgen, die sie eingereicht haben, stoppt die Behörde nun Zahlungen, von denen sie den Verdacht hat, dass sie betrügerisch sind, bevor sie jemanden erreichen.
Die Strategie funktioniert. Die Einsparungen bei der Programmintegrität stiegen im Jahresvergleich um 59 %, und die Kapitalrendite stieg von 14,60 auf 22,30 Dollar pro ausgegebenem Dollar. Die Rate unrechtmäßiger Zahlungen für Durable Medical Equipment, Prosthetics, Orthotics, and Supplies (DMEPOS) betrug fast das Vierfache des durchschnittlichen Wertes in traditionellem Medicare.
Der Umfang des Problems
Die 57 Milliarden Dollar beziehen sich auf die gesamten geschätzten unrechtmäßigen Zahlungen für Medicare im vergangenen Jahr. Die Aufschlüsselung:
- 57 Milliarden Dollar unrechtmäßige Zahlungen
- Geschätztes jährliches Gehalt von 214.000 Hausärzten
- 11 DMEPOS-Unternehmen wurden wegen versuchten Betrugs gekennzeichnet
- 3,4 Milliarden Dollar versuchter Betrug über zwei Jahre
- Nahezu 24 Millionen Dollar Zahlungen wurden bei zwei DMEPOS-Lieferanten ausgesetzt
- 90 % der Aussetzungen im ersten Jahr betrafen DMEPOS-Abrechnungen
Die Struktur des bundesstaatlichen Verwaltungsapparates kostet den Steuerzahlern nach Schätzungen ein Viertel bis eine halbe Billion Dollar jährlich an Betrug. Das ist eine beträchtliche Zahl, und sie zeigt, warum der „War Room“-Ansatz wichtig ist: Je schneller CMS eine ungültige Zahlung stoppt, desto weniger Geld verliert die Regierung.
Die DMEPOS-Verdächtigen )
CMS identifizierte 11 DMEPOS-Unternehmen, die versuchten, für Ausrüstung für verstorbene Leistungsempfänger oder solche abzuräumen, die sie nicht angefordert oder erhalten haben. Diese 11 Unternehmen versuchten, in den letzten zwei Jahren bis zu 3,4 Milliarden Dollar abzuzweigen. Keiner der 11 Anbieter hatte vor 2025 Medicare-Forderungen eingereicht, doch ihre verdächtigen Abrechnungen erreichten innerhalb von zwei Jahren 3,4 Milliarden Dollar.
Ein DMEPOS-Anbieter in Florida stellte 6,1 Millionen Dollar für Katheter für etwa 500 Leistungsempfänger an einem Tag in Rechnung. Ein anderer stellte am folgenden Tag 12,3 Millionen Dollar für 777 Leistungsempfänger in Rechnung. Das sind keine kleinen Zahlen. Es sind die Art von Zahlen, die die Aufmerksamkeit jedes Einzelnen auf sich ziehen, der das Medicare-System beobachtet.
Wie das War Room funktioniert )
Das Fraud War Room bringt Datenanalysten, Ermittler, Anwälte und Strafverfolgungsbehörden zusammen, um gegen verdächtige Abrechnungen vorzugehen. Die Idee ist, Muster zu erkennen, bevor sie zu Zahlungen werden. Wenn das Team einen Muster von Forderungen erkennt, die verdächtig erscheinen – wie z. B. Ausrüstung, die für verstorbene Leistungsempfänger abgerechnet wird – kann die Behörde diese Zahlungen sofort aussetzen.
Der Aussetzungsprozess ist das Herzstück des aufgepassten- und gestoppten Modells. Anstatt darauf zu warten, dass die Zahlung freigegeben wird und dann zu versuchen, das Geld zurückzugewinnen, stoppt die Behörde sie an der Quelle. Das bedeutet, dass der Betrüger nie an das Geld kommt.
Der War-Room-Ansatz verändert auch, wie Medicare neue Anbieter behandelt. Es wurde ein landesweites Enrollment-Moratorium für neue Anbieter in den Kategorien Hospiz und häusliche Krankenpflege verhängt. Das bedeutet, dass diese Kategorien für neue Unternehmen geschlossen sind, bis das Moratorium aufgehoben wird.
Die Zahlen hinter den Einsparungen )
Die Einsparungen kommen aus zwei Richtungen. Erstens sparen die Zahlungsaussetzungen Geld, indem sie Betrug verhindern, bevor er eintritt. Zweitens bedeutet die verbesserte Ausrichtung, dass Ermittler ihre Zeit mit den Fällen verbringen, die am wahrscheinlichsten Ergebnisse liefern.
Die Kapitalrendite stieg von 14,60 auf 22,30 Dollar pro ausgegebenem Dollar. Das ist eine gute Rendite.
Die Quote für unrechtmäßige Zahlungen bei DMEPOS betrug fast das Vierfache des durchschnittlichen Wertes bei traditionellem Medicare. Diese Diskrepanz ist erheblich und weist darauf hin, wo die Behörde ihre Anstrengungen konzentrieren sollte. Durch die Ausrichtung auf die Abrechnung von DMEPOS setzt CMS den Bereich mit der höchsten Quote für unrechtmäßige Zahlungen an.
| Kategorie) | Quote für unrechtmäßige Zahlungen) |
|---|---|
| DMEPOS) | Fast das Vierfache des durchschnittlichen Wertes) |
| Traditionelles Medicare) | Durchschnitt) |
Das Ziel für Hospiz- und häusliche Krankenpflege)
Die Arbeit des Krisenstabs geht über DMEPOS hinaus. Verdächtige Zahlungen wurden für etwa 800 Hospizen und häusliche Krankenpflegeeinrichtungen im Raum Los Angeles ausgesetzt. Das ist ein weites Netz, und es zeigt den Umfang des Problems in diesen Kategorien.
Das landesweite Anmelde-Moratorium für Neuzugänge in diesen Kategorien ist ein grobes Instrument, aber es ist wirksam. Es verhindert, dass neue Betrüger in das System eindringen, was die Notwendigkeit, sie später zu verfolgen, beseitigt.
Nahezu 24 Millionen Dollar an Zahlungen an zwei DMEPOS-Lieferanten wurden ausgesetzt, bevor das Geld sie erreichte.
Was das War Room erreichte)
Das erste Jahr des „Fraud War Room“ brachte eine klare Ergebnisliste hervor. Die Rate unzulässiger Zahlungen für DMEPOS betrug fast das Vierfache des Durchschnitts bei traditionellem Medicare, und 90 % der im ersten Jahr ausgesetzten Zahlungen betrafen DMEPOS-Abrechnungen. Das zeigt uns, wo sich der Betrug konzentriert und wo die Ressourcen der Agentur am besten eingesetzt werden können.
Die 3,4 Milliarden Dollar an versuchten Betrugsfällen in zwei Jahren sind ein Warnsignal. Es zeigt, dass die Betrüger noch da draußen sind und immer noch versuchen, das System auszunutzen. Der War Room fängt einige von ihnen ab, aber die Zahlen deuten darauf hin, dass noch mehr zu tun ist.
Die 57 Milliarden Dollar an unzulässigen Zahlungen im letzten Jahr sind eine ernüchternde Zahl. Sie zeigen, wie viel Geld das Medicare-System durch Betrug verliert, und unterstreichen die Bedeutung, es abzufangen, bevor es passiert.
Der Fall für besseres Design
Brian Blase vom Paragon Health Institute argumentiert, dass mehr Wachsamkeit und eine stärkere Durchsetzung unerlässlich sind, aber eine dauerhafte Reform ein besseres Programmdesign erfordert, sodass Staaten, Versicherer, Leistungserbringer und Leistungsempfänger Anreize haben, den Wert zu maximieren. Das ist ein berechtigter Punkt. Der War Room kann Betrug aufdecken, aber er kann nicht die Anreize beseitigen, die ihn antreiben.
Die Betrüger suchen nach Schwachstellen im System. Sie finden sie, nutzen sie aus und machen sich weiter. Der War Room fängt einige von ihnen ab, aber er kann nicht die zugrunde liegende Struktur verändern, die Betrug belohnt. Hier kommt die Frage des Designs ins Spiel.
Blases Argument ist, dass die Anreize wichtig sind. Er sagt nicht, dass Betrüger weniger Verstecke haben, noch behauptet er, der War Room schaffe ein System, in dem niemand einen Vorteil daraus zieht, Betrug zu begehen.
Warum der War Room wichtig ist
Der Fraud War Room ist ein Modell für Programmintegrität, weil er Betrug aufdeckt, bevor er passiert. Das ist ein besseres Modell als der Pay-and-Chase-Ansatz, der Betrug geschehen lässt und dann versucht, das Geld zurückzugewinnen. Der War Room stoppt den Betrug an der Quelle.
Der War Room ist ein Modell für Programmintegrität, weil er die Kategorien mit den höchsten Raten unzulässiger Zahlungen ins Visier nimmt. DMEPOS ist der Ort, an dem sich der Betrug konzentriert, und der War Room konzentriert seine Bemühungen darauf. Das ist eine effiziente Nutzung von Ressourcen.
Der War Room ist ein Modell für Programmintegrität, weil er Daten nutzt, um verdächtige Muster zu identifizieren. Die Analysten suchen nach Signalen, und wenn sie diese sehen, handeln die Ermittler. Das ist ein koordinierter Ansatz, der für Betrüger schwerer zu überwinden ist als ein unorganisierter.
Die Straße vor uns
Der War Room ist keine Allzwecklösung. Er fängt Betrug ab, beseitigt aber nicht die Anreize, die ihn antreiben. Blase hat Recht, dass eine nachhaltige Reform ein besseres Programmdesign erfordert. Der War Room kann die Betrüger fassen, aber er kann nicht das System ändern, das sie belohnt.
Die Betrüger sind immer noch da draußen und versuchen immer noch, das System auszunutzen. Der War Room fängt einige von ihnen, aber die Zahlen deuten darauf hin, dass noch mehr zu tun ist. Die 3,4 Milliarden Dollar an versuchten Betrugsfällen in zwei Jahren sind ein Warnsignal, und die 57 Milliarden Dollar an unzulässigen Zahlungen im letzten Jahr sind eine ernüchternde Zahl.
Der War Room ist ein Schritt in die richtige Richtung, aber nicht das Ende der Reise. Der Weg nach vorne beinhaltet ein besseres Design, eine stärkere Durchsetzung und einen unerbittlichen Fokus auf die Kategorien, in denen Betrug konzentriert ist. Der War Room hat gezeigt, was möglich ist, und die Zahlen bestätigen dies.
Der War Room ist ein Modell für Programmintegrität, weil er funktioniert. Die Zahlen sind eindeutig, die Ergebnisse sind real, und die Richtung ist positiv. Die Betrüger sind immer noch da draußen, aber der War Room fängt mehr von ihnen, und das ist ein Sieg, der es wert ist, erwähnt zu werden.
Wo diese Zeitung steht
Diese Zeitung unterstützt das Abkommen gegenüber dem Patt, und unterstützt daher den koordinierten Ansatz des Fraud War Room gegen unzulässige Zahlungen, während sie gleichzeitig darauf achtet, ob sich der Wirkungskreis des War Rooms über seine legitimen Grenzen hinaus ausdehnt. Die Zahl von 57 Milliarden Dollar zeigt den Umfang des Problems, und der Anstieg der Programmintegritätseinsparungen um 59 % zeigt, dass der Ansatz funktioniert. Der War Room fängt Betrug ab, bevor er passiert, was ein besseres Modell ist als die alte Methode von „bezahlen und verfolgen“.
Die DMEPOS-Zahlen – 3,4 Milliarden Dollar an versuchten Betrugsfällen, 24 Millionen Dollar an ausgesetzten Zahlungen, 90 % der im ersten Jahr ausgesetzten Zahlungen in Verbindung mit DMEPOS-Abrechnungen – zeigen, wo der Betrug konzentriert ist. Diese Zeitung unterstützt die Ausrichtung auf diese Kategorien, möchte aber den Umfang des War Rooms sorgfältig beobachten.
Das landesweite Betretungsmoratorium für neue Anbieter in den Bereichen Hospiz- und häusliche Pflege ist ein grober Akt, und die Zeitung weist darauf hin, dass es wirksam ist. Die Zeitung würde jedoch eine Reform bevorzugen, die die Anreize verändert, die Betrug begünstigen, anstatt einfach nur Türen für neue Unternehmen zu schließen.
Quelle: „Medicare’s neue Anti-Betrugs-Strategie ist ein Vorbild für Programmintegrität“, Washington Examiner.
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