Medicare perdió casi 57 mil millones de dólares debido a pagos indebidos el año pasado. Esa cifra supera los ingresos anuales estimados de aproximadamente 214,000 médicos de atención primaria, según el último informe de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). La agencia está respondiendo con un enfoque de “sala de guerra” que apunta a la detección de fraudes antes de que el dinero cambie de manos, y los resultados comienzan a verse.
En marzo de 2025, CMS lanzó su “Sala de Guerra contra el Fraude de Medicare”, reuniendo a analistas de datos, investigadores, abogados y fuerzas del orden para coordinar esfuerzos contra facturaciones sospechosas. Este cambio lleva a Medicare de un modelo de “pagar y perseguir” a uno de “capturar y detener”. La diferencia es simple: en lugar de pagar reclamos y luego perseguir a las personas que los presentaron, la agencia ahora detiene los pagos que sospecha son fraudulentos antes de que lleguen a nadie.
La estrategia está funcionando. Los ahorros en la integridad del programa aumentaron un 59% interanual, y el retorno de la inversión aumentó de $14.60 a $22.30 por cada dólar gastado. La tasa de pagos indebidos para Equipo Médico Durable, Prótesis, Órtesis y Suministros (DMEPOS) fue casi cuatro veces el promedio en Medicare tradicional.
La Escala del Problema
La cifra de $57 mil millones es el total estimado de pagos indebidos para Medicare el año pasado. El desglose:
- $57 mil millones en pagos indebidos
- Ingresos anuales estimados de 214,000 médicos de atención primaria
- 11 empresas de DMEPOS señaladas por intento de fraude
- $3.4 mil millones en intento de fraude durante dos años
- Casi $24 millones en pagos suspendidos a dos proveedores de DMEPOS
- El 90% de las suspensiones del primer año involucraron facturación de DMEPOS
La estructura del aparato administrativo federal cuesta a los contribuyentes entre un cuarto y medio billón de dólares anuales, según estimaciones. Ese es un número asombroso, y demuestra por qué el enfoque de la sala de guerra es importante: cuanto más rápido CMS pueda detener un pago indebido, menos dinero pierde el gobierno.
Los Sospechosos de DMEPOS )
La Administración de Seguridad Médica y Medicare (CMS) identificó a 11 empresas de DMEPOS que intentaban facturar por equipos para beneficiarios fallecidos o para aquellos que nunca los solicitaron ni los recibieron. Estas 11 empresas intentaron desviar hasta 3.400 millones de dólares en los últimos dos años. Ninguna de las 11 empresas proveedoras había presentado reclamaciones a Medicare antes de 2025, sin embargo, su facturación sospechosamente fraudulenta alcanzó los 3.400 millones de dólares en dos años.
Un proveedor de DMEPOS en Florida facturó 6,1 millones de dólares por catéteres para alrededor de 500 beneficiarios en un solo día. Otra empresa facturó 12,3 millones de dólares para 777 beneficiarios al día siguiente. Esos números no son pequeños. Son el tipo de cifras que llaman la atención de cualquiera que esté observando el sistema Medicare.
Cómo Funciona el Centro de Operaciones
El Centro de Operaciones contra el Fraude reúne a analistas de datos, investigadores, abogados y agentes del orden para coordinar esfuerzos contra la facturación sospechosa. La idea es detectar patrones antes de que se conviertan en pagos. Cuando el equipo ve un patrón de reclamaciones que parecen sospechosas —como equipos facturados para beneficiarios que han fallecido— la agencia puede suspender esos pagos de inmediato.
El proceso de suspensión es el corazón del modelo de “captura y detención”. En lugar de esperar a que se liquide el pago y luego intentar recuperar el dinero, la agencia lo detiene en la fuente. Eso significa que el fraude nunca recibe el dinero en efectivo.
El enfoque del centro de operaciones también está cambiando cómo Medicare maneja a los nuevos participantes. Se impuso una moratoria nacional de inscripción para nuevos participantes en las categorías de hospicio y atención domiciliaria. Eso significa que esas categorías están cerradas a nuevas empresas hasta que se levante la moratoria.
Los Números Detrás de los Ahorros
Los ahorros provienen de dos direcciones. Primero, las suspensiones de pago ahorran dinero al detener el fraude antes de que ocurra. Segundo, la mejora en el objetivo significa que los investigadores dedican su tiempo a los casos más propensos a producir resultados.
El rendimiento de la inversión aumentó de 14,60 a 22,30 dólares por cada dólar gastado. Ese es un rendimiento sólido.
La tasa de pagos indebidos para DMEPOS fue casi cuatro veces el promedio en Medicare tradicional. Ese margen es significativo y señala dónde debería concentrarse la agencia en sus esfuerzos. Al atacar la facturación de DMEPOS, CMS está golpeando la categoría con la tasa más alta de pagos indebidos.
| Categoría ) | Tasa de Pagos Indebidos ) |
|---|---|
| DMEPOS ) | Casi cuatro veces el promedio ) |
| Medicare tradicional ) | Promedio ) |
El Objetivo de Cuidados Paliativos y Atención Domiciliaria )
El trabajo del «war room» se extiende más allá de DMEPOS. Se suspendieron pagos sospechosos a aproximadamente 800 hospices y agencias de atención domiciliaria del área de Los Ángeles. Esa es una red amplia, y muestra la escala del problema en esas categorías.
La moratoria nacional de inscripción para nuevos participantes en estas categorías es un instrumento contundente, pero es eficaz. Impide que nuevos defraudadores entren en el sistema desde el principio, lo que elimina la necesidad de perseguirlos más tarde.
Se suspendieron casi 24 millones de dólares en pagos a dos proveedores de DMEPOS antes de que el dinero los alcanzara.
Lo que Logró el «War Room» )
El primer año de la Sala de Guerra contra el Fraude produjo un conjunto claro de resultados. La tasa de pagos indebidos para DMEPOS fue casi cuatro veces el promedio en Medicare tradicional, y el 90% de las suspensiones de pagos del primer año involucraron facturación de DMEPOS. Eso nos indica dónde se concentra el fraude y dónde los recursos de la agencia se pueden desplegar mejor.
Los $3.4 mil millones en intentos de fraude durante dos años son una señal de advertencia. Demuestra que los defraudadores todavía están ahí, y todavía están tratando de manipular el sistema. La sala de guerra está atrapando a algunos de ellos, pero los números sugieren que hay más trabajo por hacer.
Los $57 mil millones en pagos indebidos el año pasado son una cifra desalentadora. Demuestra cuánto dinero pierde el sistema de Medicare debido al fraude, y subraya la importancia de detectarlo antes de que ocurra.
El Caso para un Mejor Diseño
Brian Blase del Paragon Health Institute argumenta que una mayor vigilancia y una aplicación más estricta son imperativas, pero la reforma duradera requiere un mejor diseño del programa para que los estados, los aseguradores, los proveedores y los beneficiarios tengan incentivos para maximizar el valor. Ese es un punto válido. La sala de guerra puede detectar el fraude, pero no puede eliminar los incentivos que lo impulsan.
Los defraudadores están buscando puntos débiles en el sistema. Los encuentran, los explotan y siguen adelante. La sala de guerra atrapa a algunos de ellos, pero no puede cambiar la estructura subyacente que recompensa el fraude. Ahí es donde entra en juego la cuestión del diseño.
El argumento de Blase es que los incentivos importan. No dice que los defraudadores tengan menos lugares donde esconderse, ni afirma que la sala de guerra crea un sistema en el que nadie se beneficia al cometer fraude.
Por Qué la Sala de Guerra Importa
La Sala de Guerra contra el Fraude es un modelo para la integridad del programa porque detecta el fraude antes de que ocurra. Ese es un mejor modelo que el enfoque de «pagar y perseguir», que permite que ocurra el fraude y luego intenta recuperar el dinero. La sala de guerra detiene el fraude en la fuente.
La sala de guerra es un modelo para la integridad del programa porque se enfoca en las categorías con las tasas más altas de pagos indebidos. DMEPOS es donde se concentra el fraude, y la sala de guerra está enfocando sus esfuerzos allí. Eso es un uso eficiente de los recursos.
La sala de guerra es un modelo para la integridad del programa porque utiliza datos para identificar patrones sospechosos. Los analistas buscan señales, y cuando las ven, los investigadores actúan. Esa es una aproximación coordinada que es más difícil de superar para los defraudadores que una dispersa.
El Camino a Seguir
La sala de guerra no es una panacea. Detecta el fraude, pero no elimina los incentivos que lo impulsan. Blase tiene razón en que la reforma duradera requiere un mejor diseño de los programas. La sala de guerra puede atrapar a los defraudadores, pero no puede cambiar el sistema que los recompensa.
Los defraudadores todavía están ahí fuera, y todavía están tratando de manipular el sistema. La sala de guerra está atrapando a algunos de ellos, pero los números sugieren que hay más trabajo por hacer. Los $3.400 millones en fraude intentado en dos años son una señal de advertencia, y los $57.000 millones en pagos indebidos el año pasado son una cifra desalentadora.
La sala de guerra es un paso en la dirección correcta, pero no es el final del viaje. El camino a seguir implica un mejor diseño, una aplicación más estricta y un enfoque implacable en las categorías donde se concentra el fraude. La sala de guerra ha demostrado lo que es posible, y los números lo respaldan.
La sala de guerra es un modelo para la integridad del programa porque funciona. Los números son claros, los resultados son reales y la dirección es positiva. Los defraudadores todavía están ahí fuera, pero la sala de guerra está atrapando a más de ellos, y eso es una victoria que vale la pena destacar.
Donde está el periódico
El periódico respalda el acuerdo sobre el punto muerto, por lo que respalda el enfoque coordinado de la Sala de Guerra contra el Fraude contra los pagos indebidos, incluso mientras vigila si el alcance de la sala de guerra se extiende más allá de sus límites adecuados. La cifra de $57.000 millones muestra la escala del problema, y el aumento del 59% en los ahorros de integridad del programa muestra que el enfoque está funcionando. La sala de guerra detecta el fraude antes de que ocurra, lo cual es un mejor modelo que el antiguo método de pagar y perseguir.
Las cifras de DMEPOS — $3.400 millones en fraude intentado, $24 millones en pagos suspendidos, el 90% de las suspensiones del primer año que involucran la facturación de DMEPOS — muestran dónde se concentra el fraude. El periódico apoya el ataque a esas categorías, pero quiere vigilar cuidadosamente el alcance de la sala de guerra.
La moratoria a nivel nacional sobre la admisión de nuevos participantes en las categorías de hospicio y atención domiciliaria es un instrumento contundente, y el periódico señala que es eficaz. Pero el periódico preferiría una reforma que modifique los incentivos que impulsan el fraude en lugar de simplemente cerrar las puertas a nuevos negocios.
Fuente: “La nueva estrategia de Medicare contra el fraude es un modelo para la integridad del programa”, Washington Examiner.
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