Letby-Anhörung zeigt auf, dass Schutzmaßnahmen-Versäumnisse das Leben von Babys hätten retten können.

Die Vorsitzende des von Lady Justice Thirlwall durchgeführten Gutachtens zu den Tötungsdelikten, die von Krankenschwester Lucy Letby begangen wurden, hat festgestellt, dass der Verlust von Babys im Countess of Chester Hospital hätte vermieden werden können, wenn Schutzmaßnahmen in Kraft gesetzt worden wären. Sie identifizierte ein „vollständiges Versagen beim Schutz von Babys auf der Neugeborenenstation“, wobei schlechtes Management und Governance im Kern des Zusammenbruchs lagen.

Letby, mittlerweile 36 Jahre alt, wurde 2023 zu lebenslanger Haft verurteilt, nachdem sie in sieben Totschlägen und sieben versuchten Totschlägen schuldig befunden worden war. Ein zweiter Prozess im Jahr 2024 fügte eine weitere lebenslange Haftstrafe hinzu, nachdem eine Jury zu einem Urteil in einem der versuchten Totschläge gekommen war, bei dem die ursprüngliche Jury keine Entscheidung getroffen hatte.

Das Muster, das hätte zu Maßnahmen führen sollen

Von den vier im Zeitraum Juni 2015 bis August 2015 registrierten Todesfällen starben drei davon – Babys A, C und D – in schneller Folge Anfang Juni und wurden nicht als Cluster betrachtet, obwohl sie die Gesamtzahl des Jahres in nur zwei Wochen zusammenfielen. Der Tod von Baby E im August kam unerwartet und wurde auf einer Sitzung des Serious Incident Panels untersucht, bei der sowohl der medizinische Direktor als auch der Pflegedirektor anwesend waren.

Was Thirlwall als „überraschend“ bezeichnete, war, dass niemand in Zusammenhang mit den früheren Todesfällen eine Verbindung herstellte. Im August dieses Jahres belief sich die Gesamtzahl der Todesfälle auf vier, und sie sollte bis Ende des Jahres verdoppelt werden.

Dr. Thirlwall kam zu dem Schluss, dass Schutzmaßnahmen hätten ergriffen werden müssen, wenn der Arzt, der im Bericht als Dr. ZA identifiziert wird, das Insulin-Testergebnis für Baby F im August 2015 nicht ignoriert hätte. Eine solche Intervention hätte die Angriffe auf Babys G und H, J, K, L, M und N gestoppt und die Todesfälle von Baby I, O und P verhindert.

Wie Verzögerungen dazu führten, dass Babys ihr Leben verloren

Wenn alle Babys, von denen Letby verurteilt wurde, zu ermorden, aus der jährlichen Todesfallzahl der Neugeborenenstation herausgenommen würden, würden die Sterblichkeitszahlen drei im Jahr 2015 und drei im Jahr 2016 betragen, was in etwa dem entspricht, was zuvor passiert war. Ab Juli 2016 gab es nur noch einen Todesfall auf der Station, der im September 2019 auftrat.

Die Todesfälle von Babys O und P hätten vermieden werden können, ebenso die Angriffe auf Babys J, K, L, M und N, wenn Schutzmaßnahmen bis Oktober 2015 nach dem Tod von Baby I eingeführt worden wären, um Letby von der Station zu entfernen.

Bis Februar 2016 war Dr. Ravi Jayaram verpflichtet, das zu melden, was er bezüglich Baby K beobachtet hatte. Fünf Monate später, im Mai 2016, wurde das Thema Kinderschutz während eines Treffens mit Führungskräften nicht zur Sprache gebracht – hätten sie dies getan, hätten die Todesfälle von Babys O und P möglicherweise verhindert werden können.

Führung Versagte Wieder Und Wieder

Sie wies darauf hin, dass Krankenhausverantwortliche „hochnäbig, entgegen allen Schutzprinzipien und verantwortungslos“ handelten, einen Punkt, den Thirlwall hervorhob, als er sagte, sie seien „wiederholt in der Pflicht zur Offenheit gegenüber Eltern, Ermittlern und Aufsichtsbehörden versagt.“

Der medizinische Direktor Ian Harvey „versuchte, die Erzählung zu kontrollieren“, und präsentierte den Fall so, wie er ihn sah. Er sorgte dafür, dass nur Dokumente eingesehen wurden, die seine Sichtweise unterstützten, und verfasste sie bei Bedarf selbst.

Als der Verdacht bestand, dass ein Baby geschädigt worden sein könnte und andere gefährdet sein könnten, wusste Alison Kelly, die Pflegedirektorin und Leiterin des Kinderschutzes, dass sie handeln musste — aber sie tat es nicht.

Die Art und Weise, wie Tony Chambers mit externen Experten umging, war dominant, und die Präsentationen, die er dem Vorstand gab, waren „eine Übung in Imagepflege“. Sein Ziel war es von Anfang an, die Polizeikräfte zu verlangsamen oder zu stoppen, und er schaffte es, dies fast ein Jahr lang aufrechtzuerhalten.

Der Bericht kritisierte eine Reihe interner und externer Überprüfungen, die von der Krankenhausleitung nach dem Aufkommen von Bedenken bezüglich Letby in Auftrag gegeben wurden. Die Pflegedirektorin für Notfallversorgung, Karen Rees, habe „jedes Urteilsvermögen verloren“ und zeigte „eine feindselige Haltung“, stellte Thirlwall fest. Das Urteilsvermögen der Stationsobristentin Eirian Powell sei „von der Ansicht beeinflusst worden, dass Letby eine sehr gute Krankenschwester sei“.

Eltern Im Dunkeln Gelassen

Die Eltern der Babys wurden „über Jahre im Dunkeln gelassen“, da die Befürchtung bestand, dass ihre Kinder möglicherweise absichtlich geschädigt worden sein könnten. Thirlwall beschrieb die Behandlung als „verwerflich“ und wies darauf hin, dass Krankenhausverantwortliche die Gefahr einer Polizeimeldung erwähnten, um die Eltern zu verärgern, als willkommene Ausrede.

Bezüglich der Behandlung von Ärzten argumentierte sie, es hätte „nie darum gehen dürfen, gegen Krankenschwestern gegen Ärzte… es ging darum, Babys in Sicherheit zu bringen.“ Den Ärzten wurde der Schutz der Whistleblowing-Richtlinie „Speak Out Safely“ nicht gewährt, und leitende Führungskräfte versuchten, sie „herauszumanagen“, was implizierte, dass Berater an die Aufsichtsbehörde General Medical Council gemeldet werden könnten.

Das Krankenhaus verständigte die Polizei nach dem Vorfall von 2017, und Thirlwall fuhr fort zu sagen, dass „niemand zu verstehen scheint, dass ein Schutzmaßnahmenverfahren erforderlich ist, wenn ein Mitarbeiter des Verdachts unterliegt, vorsätzlichen Schaden zu verursachen – und dies nicht die Gewissheit der Schuld der Kollegen erfordert.“

„Alle Schutzmaßnahmenrichtlinien der Welt machen keinen Unterschied für die Sicherheit der Babys, wenn diejenigen, denen Bedenken mitgeteilt werden, nichts tun“, sagte sie. Sie wies darauf hin, dass es „bis heute kein NHS-weites Protokoll zu vorsätzlichem Schaden“ gibt.

Was Letby tat

Wenn sie mit den Anweisungen der Leitung nicht einverstanden war, ignorierte Letby diese schlichtweg, und sie wurde dabei erwischt, wie sie ihren Vorgesetzten anbrüllte. Der Bericht ergab auch, dass sie Aufzeichnungen gefälscht hat und ein Säugling unter ihrer Betreuung mit seinem eigenen Kot bedeckt aufgefunden wurde. Sie wurde wiederholt dabei erwischt, wie sie in ihren Umgang mit Freunden und Kollegen die Unwahrheit sagte, und Patienten beschrieben sie als „kalte“ und „unangemessene“.

Während einer Untersuchung, die etwa 14 Monate dauerte, wurde Letby an drei verschiedenen Tagen festgenommen, bevor sie im November 2020 wegen mehrfacher Babymorde und versuchten Mordes angeklagt wurde. Ihr Prozess fand am Manchester Crown Court statt, wo er nach Beginn im Oktober 2022 etwa 10 Monate dauerte. Sie wurde des Vorwurfs schuldig befunden und erhielt die oben genannten lebenslange Haftstrafen.

Faktenbox

• Sieben Babys getötet
• Sieben Babys Opfer eines Mordversuchs
• 14 lebenslange Haftstrafen im Jahr 2023 verhängt
• Zweiter lebenslanger Haftstrafen im Jahr 2024 nach einem Wiederholungsprozess hinzugefügt
• Die ersten drei Todesfälle im Juni 2015: Babys A, C und D
• Vierter Tod: Baby E, August 2015
• Ein Tod seit Juli 2016: September 2019
• Polizei gerufen 2017
• Prozess begann im Oktober 2022, dauerte etwa 10 Monate

Zeitleiste der Ereignisse

Thirlwall schließt: Das System versagte gegenüber den Babys, weil Erwachsene nicht auf die Warnsignale reagierten. Von Anfang an war das Muster der Todesfälle erkennbar. Immer wieder gab es die Chance, Letby aufzuhalten. Was fehlte, war der Mut zu handeln. (12)

Die Untersuchung hat die Versäumnisse benannt. )