Los republicanos de la Cámara han presentado 14 proyectos de ley destinados a combatir el fraude en la atención médica contra Medicare y Medicaid, impulsando a los estados a realizar más trabajo de investigación por sí mismos mientras mantienen la supervisión federal intacta. El paquete, presentado a través del Comité de Energía y Comercio de la Cámara, tiene como objetivo miles de millones de dólares en pérdidas por fraude que enfrentan los programas de salud federales cada año.
Los proyectos de ley abarcan auditorías, análisis de datos y nuevos roles a nivel estatal, con los legisladores argumentando que los gobiernos estatales están mejor posicionados para detectar desperdicios y abusos en sus propios programas de Medicaid.
La Ley HELP STATES: Permitir que los Estados Conserven una Parte
El eje central del paquete es la Ley HELP STATES, patrocinada por el representante Thomas Kean (R-NJ). Permitiría a los estados retener una porción del cobro federal de los pagos excesivos de Medicaid atribuibles al fraude, siempre y cuando los fondos retenidos se reinviertan en actividades de prevención del fraude en Medicaid.
Actualmente, los estados deben devolver los fondos recuperados al gobierno federal, a pesar de incurrir en importantes costos de investigación y recuperación. Kean le dijo al Washington Examiner que el cambio liberaría más recursos para las agencias estatales.
«Esto significa más recursos, una supervisión más sólida y un sistema más inteligente que recompensa a los estados por proteger el dinero de los contribuyentes», dijo Kean.
El proyecto de ley está diseñado para dar a los estados un incentivo para perseguir agresivamente los casos de fraude. Bajo la nueva fórmula, los estados podrían retener una parte de lo que recuperan y reinvertirla directamente en el trabajo de prevención.
La Ley de Integridad y Responsabilidad Fiscal de Medicaid de Pfluger
El representante August Pfluger (R-TX) está impulsando un proyecto de ley separado que requeriría que cada estado designe a un funcionario responsable del procesamiento de reclamos, los pagos y los asuntos contables dentro de los programas de Medicaid. La medida tiene como objetivo mejorar la transparencia y la rendición de cuentas dentro de las oficinas de Medicaid estatales.
Pfluger le dijo al Washington Examiner que el paso es directo.
«Este es un paso sensato para proteger Medicaid para los estadounidenses a quienes fue creado», dijo Pfluger.
El proyecto de ley no crea una nueva posición federal ni un supervisor nacional de Medicaid. En cambio, coloca la responsabilidad en los gobiernos estatales para designar a un solo funcionario que supervise las operaciones financieras de sus programas de Medicaid. Ese funcionario sería responsable de gestionar reclamos, procesar pagos y manejar registros contables.
La idea es que tener un punto de contacto dedicado en cada estado podría ayudar a identificar irregularidades más rápido que un sistema fragmentado donde múltiples oficinas manejan partes del presupuesto de Medicaid. También crea una cadena de mando clara para las finanzas de Medicaid, lo que podría facilitar la coordinación de auditorías e investigaciones.
La Ley de Prevención del Fraude de Medicaid de Rulli
El representante Michael Rulli (R-OH) ha presentado la Ley de Prevención del Fraude de Medicaid, la cual exige que los estados realicen evaluaciones integrales anuales del riesgo de fraude de Medicaid, implementen planes de acción correctivos para abordar las vulnerabilidades señaladas y reporten regularmente al Congreso y al Departamento de Salud y Servicios Humanos. El proyecto de ley tiene como objetivo ejercer presión sistemática sobre los programas de Medicaid estatales para identificar y abordar las debilidades antes de que se conviertan en problemas importantes.
El presidente del comité, el representante Brett Guthrie (R-KY), enmarcó el paquete como una forma de apoyar los esfuerzos estatales al tiempo que protege la integridad de los programas de salud federales.
«Si bien los estados están en la primera línea para enfrentar este fraude, debemos tomar medidas sensatas para garantizar que puedan recuperar sus costos e incentivar el trabajo vital que se necesita para garantizar que el programa pueda continuar funcionando para los estadounidenses para quienes fue diseñado», dijo Guthrie.
Guthrie agregó que los republicanos están liderando el esfuerzo para restaurar la vitalidad a largo plazo de los sistemas de salud financiados con fondos federales al fomentar el análisis de datos mejorado para encontrar y eliminar el fraude e incentivar a los estados a atacar a los malos actores de manera más diligente.
El requisito de informes periódicos es una característica clave del proyecto de ley. Al obligar a los estados a reportar al Congreso y a HHS de forma anual, el gobierno federal obtiene un registro continuo de cómo cada estado está manejando el riesgo de fraude. Eso podría ayudar al gobierno federal a identificar estados que están quedando atrás en sus funciones contra el fraude.
El Sistema de Pago y Persecución Bajo Biden )
El paquete fue presentado el mismo día en que el comité publicó un informe sobre su investigación sobre patrones crecientes de fraude en la atención médica. Los hallazgos del informe son contundentes: la administración Biden redujo la oficina de supervisión de Medicare y Medicaid a un puñado de personal, y los reguladores federales bajo el presidente Biden utilizaron un sistema de «pago y persecución» de pagar las reclamaciones primero y luego intentar recuperar los fondos robados solo después.
Bajo el enfoque de pago y persecución, a las aseguradoras se les paga por adelantado, y solo más tarde se realizan intentos de recuperar el dinero.
Los hallazgos del informe señalan un problema sistémico en lugar de incidentes aislados. La reducción del personal en la oficina de supervisión sugiere que el gobierno federal ha reducido la aplicación de la ley.
La Respuesta de Guthrie al Informe )
Guthrie le dijo al Washington Examiner que la escala del problema bajo la administración Biden-Harris es inaceptable.
«La cantidad de fraude que la administración Biden-Harris permitió que no fuera supervisado en los programas de salud gubernamentales es inaceptable», dijo Guthrie.
Los hallazgos del comité afirman que la administración Biden redujo la oficina de supervisión de Medicare y Medicaid a un puñado de personal, y los reguladores federales bajo el presidente Biden utilizaron un sistema de «pago y persecución» de pagar las reclamaciones primero antes de recuperar los fondos robados. Los hallazgos del informe sugieren que el gobierno federal no ha sido lo suficientemente enérgico en la persecución del fraude en la atención médica.
Los Factores a Considerar )
- 14 proyectos de ley presentados a través del Comité de Energía y Comercio de la Cámara
- Billones de dólares en pérdidas por fraude enfrentadas por los programas de salud federales anualmente
- Ley HELP STATES: Patrocinada por el representante Thomas Kean (R-NJ), permite a los estados retener una parte de los fondos de Medicaid recuperados
- Ley de Integridad y Responsabilidad Fiscal de Medicaid: Propuesta por el representante August Pfluger (R-TX), requiere que cada estado designe un funcionario para el procesamiento de reclamos, pagos y contabilidad. )
- Ley de Prevención del Fraude de Medicaid: Propuesta por el representante Michael Rulli (R-OH), exige evaluaciones de riesgo anuales e informes periódicos al Congreso y a HHS. )
- Administración Biden: Redujo la oficina de supervisión de Medicare y Medicaid a un puñado de personal; utilizó un sistema de «pagar y perseguir» de pagar reclamos primero antes de recuperar fondos robados. )
- Presidente del comité: Representante Brett Guthrie (R-KY). )
El paquete es una mezcla de incentivos y sanciones. Los estados pueden conservar una parte del dinero que recuperan, pero también enfrentan requisitos de informes periódicos y evaluaciones de riesgo obligatorias. El gobierno federal está esencialmente diciendo a los estados: los estados obtienen más recursos si asumen más responsabilidad. )
Dónde está el periódico
El periódico apoya a los auditores e investigadores estatales contra la agencia federal y las grandes empresas, y se opone a cualquier reglamento que las empresas más grandes hayan ayudado a redactar. Aquí, los proyectos de ley piden a los estados que hagan el antiguo trabajo del gobierno federal: auditoría, evaluación de riesgos e informes. Al mismo tiempo, permite a los estados conservar parte de lo que recuperan del fraude. Esa es una compensación justa, siempre y cuando no se convierta en un mandato que obligue a los estados a controlar sus propios presupuestos de Medicaid bajo la amenaza de perder fondos federales. )
El periódico apoya el incentivo en este acuerdo, pero observa la sanción con atención. )
El periódico querría una supervisión estrecha y dirigida al daño, no un nuevo reglamento amplio redactado con la ayuda de las empresas más grandes. Querría que los funcionarios a nivel estatal a los que estos proyectos de ley llaman para que sean nombrados sin interferencia federal, no entregados desde Washington. Y querría que los informes periódicos sigan siendo voluntarios, no se conviertan en un requisito que penalice a los estados por no detectar cada último dólar de fraude. )
Material fuente: “El Congreso presenta una serie de proyectos de ley para combatir el fraude en la atención médica”, The Washington Examiner. )
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